Geschil indienen patiënt

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Praktijk van de zorgverlener waar u een geschil mee heeft. *

E-mailadres aangeklaagde *

Geslacht van de zorgverlener *
—Kies een optie—ManVrouw

Voor en achternaam van de zorgverlener *

Adres van de praktijk *

Postcode en plaats van de praktijk *

Beroep van de aangeklaagde *
—Kies een optie—FysiotherapeutErgotherapeutOefentherapeutLogopedistHuidtherapeutPodotherapeutDiëtist

Aanleiding van de klacht (gedragingen en gronden waarop het geschil berust) *

Hoe verliep de klachtenprocedure voorafgaand aan de indiening van dit geschil? *

Wat is het doel van het indienen van het geschil? Wat ziet u het liefst bereikt? *

Eist u een financiële vergoeding? *
JaNee

Zo ja, beschrijf dan hier waarom u een vergoeding eist en voor welk bedrag.

Geef hieronder naam en contactgegevens van de klachtenfunctionaris die u in de klacht heeft begeleid *

Laat u zich vertegenwoordigen door een ander persoon? Zo ja, dan graag hieronder naam, adres, woonplaats, telefoonnummer en email van deze persoon hieronder vermelden.

Indiener machtigt hierbij de geschillencommissie om de relevante medische gegevens met betrekking tot de gedragingen bij de desbetreffende aanbieder van zorg op te vragen. Zonder deze machtiging kunnen wij uw klacht niet in behandeling nemen. *
JaNee

Een geschil wordt pas in behandeling genomen nadat de klager de griffierechten heeft betaald aan de geschillencommissie. De griffierechten bedragen € 50 bij het indienen van een geschil zonder vordering en € 100 bij het indienen van een geschil met vordering van een schadevergoeding. Binnen 10 werkdagen na het indienen van het geschil wordt een factuur verstuurd. Na ontvangst van de griffiegelden wordt het geschil in behandeling genomen. *
Ik erken de voorwaarde van betaling van de griffierechten (€ 50 of € 100).

Ondertekening *
Ik verklaar hierbij het formulier naar waarheid te hebben ingevuld

Datum *

Indien u het formulier schriftelijk in plaats van digitaal wenst in te vullen en te versturen, zijn de adresgegevens: Keurmerk Fysiotherapie, tav klachtencie, Grote Voort 207 8041 BK Zwolle
ik geef de voorkeur aan digitaal (klik op knop 'send')Ik stuur mijn klacht (ook) schriftelijk

Δ