Geslacht van de zorgverlener *

Beroep van de aangeklaagde *

Eist u een financiële vergoeding? *

Indiener machtigt hierbij de geschillencommissie om de relevante medische gegevens met betrekking tot de gedragingen bij de desbetreffende aanbieder van zorg op te vragen. Zonder deze machtiging kunnen wij uw klacht niet in behandeling nemen. *

Een geschil wordt pas in behandeling genomen nadat de klager de griffierechten heeft betaald aan de geschillencommissie. De griffierechten bedragen € 50 bij het indienen van een geschil zonder vordering en € 100 bij het indienen van een geschil met vordering van een schadevergoeding. Binnen 10 werkdagen na het indienen van het geschil wordt een factuur verstuurd. Na ontvangst van de griffiegelden wordt het geschil in behandeling genomen. *
Ik erken de voorwaarde van betaling van de griffierechten (€ 50 of € 100).

Ondertekening *
Ik verklaar hierbij het formulier naar waarheid te hebben ingevuld

Indien u het formulier schriftelijk in plaats van digitaal wenst in te vullen en te versturen, zijn de adresgegevens: Keurmerk Fysiotherapie, tav klachtencie, Westerlaan 51 8011 CA Zwolle