Klager machtigt hierbij de klachtenfunctionaris om de relevante medische gegevens met betrekking tot de gedragingen bij de desbetreffende aanbieder van zorg op te vragen. Zonder deze machtiging kunnen wij uw klacht niet in behandeling nemen. *

JaNee

Ondertekening*
Ik ga akkoord

Indien u het formulier schriftelijk in plaats van digitaal wenst in te vullen en te versturen, zijn de adresgegevens: Keurmerk Fysiotherapie, tav klachtencie, Westerlaan 51 8011 CA Zwolle
ik geef de voorkeur aan digitaal (klik op knop 'verzenden')Ik stuur mijn klacht (ook) schriftelijk (klik op knop 'verzenden')